Ich bin über die Bedeutung und Zielstellung sowie den Studienablauf durch die Informationen für Studienteilnehmer, die ich gelesen habe aufgeklärt worden. Weiterhin habe ich die Hinweise zum Datenschutz gelesen und verstanden.
Alle meine Fragen zur Studie sind mir vollständig und zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden. Ich hatte ausreichend Zeit, mich zur Teilnahme an der Studie zu entscheiden. Ich willige freiwillig ein, an der Studie teilzunehmen. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung zur Teilnahme jederzeit ohne eine Angabe von Gründen mündlich oder schriftlich zurückziehen kann. Mein Widerruf kann ich jederzeit dem Testleiter oder über das Studienbüro mitteilen. Daraus wird mir kein Nachteil entstehen. Bei Rücktritt von der Studie bin ich mit der Auswertung schon vorhandener Daten einverstanden.
Einwilligungserklärung zum Datenschutz
Ich willige ein, dass die Daten, die im Rahmen der Studie „Einfluss intrinsischer und extrinsischer Faktoren auf kognitive Kontrollfunktionen“ auf elektronischen Fragebögen aufgezeichnet werden dürfen. Diese Daten dürfen in verschlüsselter Form (ohne Namens- und Initialen-Nennung) an die mit der wissenschaftlichen Auswertung betrauten Mitarbeiter der Klinik weitergegeben werden. Soweit dies erforderlich ist, kann sich die Ethikkommission an der TU Dresden ein Einsichtsrecht für die pseudonymisierten (verschlüsselten) Daten einräumen lassen. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten gemäß gesetzlicher Vorgaben für mindestens zehn Jahre sicher gespeichert bzw. aufbewahrt und nach Ablauf dieser Frist sachgemäß vernichtet werden.
Außerdem willige ich ein, dass ein autorisierter und zur Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter der Ethik-Kommission in meine beim Prüfarzt vorhandenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Prüfarzt von der ärztlichen Schweigepflicht.
Information für Studienteilnehmer gemäß
Europäischer Datenschutz-Grundverordnung1
Einfluss intrinsischer und extrinsischer Faktoren
auf kognitive Kontrollfunktionen
(Corona Survey)
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus (UKD) Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Herr Prof. Dr. med. Veit Rößner
Bereich Kognitive Neurophysiologie
Herr Prof. Dr. rer. nat. Christian Beste
E-Mail: KJPForschung@uniklinikum-dresden.de
Tel.: 0351 458 7168
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Datenschutzbeauftragte des UKD
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Frau Katrin Piehler
Tel.: 0351 458 3245
E-Mail: Katrin.Piehler@uniklinikum-
dresden.de
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Rechtsgrundlage für die Verarbeitung personenbezogener Daten ist hier insbesondere Art. 6 Abs. 1 lit. a) DSGVO (Einwilligung) i.v.m. § 12 - Sächsisches Datenschutzdurchführungsgesetz (SächsDSDG) (Verarbeitung von personenbezogenen Daten zu Zwecken der wissenschaftlichen Forschung) und §§4,45 Sächsisches Hochschulfreiheitsgesetz (SächsHSFG) (Forschung).
Folgende personenbezogene Daten werden im Rahmen dieser Studie erhoben: Ihre Kontaktdaten (Name, Telefonnummer, ggf. E-Mail-Adresse, Anschrift), soziodemografische und medizinische Daten sowie die Ergebnisse der bearbeiteten Aufgaben am Computer.
Die Anonymität der Probanden/innen wird gewährleistet: Die Datenerhebung erfolgt personenbezogen, das bedeutet, dass auf Grund der erhobenen Daten Rückschlüsse auf Sie gezogen werden können. Im Verlauf der Studie werden Ihre personenbezogenen Daten mit einem Probandencode versehen und getrennt von den übrigen Daten gespeichert.
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1 Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung)
Alle Merkmale, mit deren Hilfe ein Personenbezug hergestellt werden kann, werden nach Abschluss der Studie gelöscht.
Datenübermittlung an Dritte: Insofern dies nicht anders gesetzlich bestimmt ist oder Sie im Einzelfall ausdrücklich eingewilligt haben, erfolgt keine Übermittlung von personenbezogenen Daten an Dritte. Ausnahme: Ein autorisierter und zur Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter der Ethikkommission der Technischen Universität Dresden kann in personenbezogene Daten Einsicht nehmen, soweit dies für die Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie notwendig ist - insoweit wird der zuständige Studienleiter von der Schweigepflicht entbunden.
Austausch und Weiterverarbeitung von Daten: Die für die Studie wichtigen Daten werden in pseudoanonymisierter Form gespeichert bevor sie ausgewertet und gegebenenfalls weitergegeben werden. Pseudoanonymisiert bedeutet, dass keine Angaben von Namen oder Initialen verwendet werden, sondern nur ein Nummern- und/oder Buchstabencode.
Die Veröffentlichung der Forschungsergebnisse erfolgt in wissenschaftlich üblicher Form. Wir sichern zu, dass aus den Veröffentlichungen keinerlei Rückschlüsse auf natürliche Personen möglich sind.
Ihre grundsätzlichen Rechte nach EU-Datenschutz-Grundverordnung DSGVO:
Zur Inanspruchnahme der Rechte genügt eine Mitteilung in Textform (Brief, E-Mail oder Fax) an den Verantwortlichen. Die Inanspruchnahme der Rechte entfaltet jedoch nur eine Wirkung, wenn die verarbeiteten Daten eine Identifizierung einer natürlichen Person zulassen.
1) Freiwilligkeit und Widerruf nach Art. 7 Abs. 3 DSGVO: Die Angabe personenbezogener Daten ist freiwillig. Die Einwilligung zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten kann jederzeit nach Art. 7 Abs. 3 DSGVO mit der Folge widerrufen werden, dass die personenbezogenen Daten der betreffenden Person nicht weiterverarbeitet werden.
2) Auskunftsrecht (Art. 15 DSGVO): Die Betroffenen haben das Recht, jederzeit Auskunft über die zu ihrer Person verarbeiteten Daten sowie die möglichen Empfänger dieser Daten verlangen zu können. Ihnen steht eine Antwort innerhalb einer Frist von einem Monat nach Eingang des Auskunftsersuchens zu.
3) Recht auf Berichtigung, Löschung und Einschränkung (Art. 16 - 18 DSGVO): Die Betroffenen können jederzeit gegenüber der TU Dresden die Berichtigung, Löschung ihrer personenbezogenen Daten bzw. die Einschränkung der Verarbeitung verlangen.
4) Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO): Die Betroffenen können verlangen, dass der Verantwortliche ihnen ihre personenbezogenen Daten im maschinenlesbaren Format übermittelt. Alternativ können sie die direkte Übermittlung der von ihnen bereitgestellten personenbezogenen Daten an einen anderen Verantwortlichen verlangen, soweit dies möglich ist.
5) Beschwerderecht (Art. 77 DSGVO): Betroffene Personen können sich jederzeit an den Datenschutzbeauftragten des UKD sowie bei einer Beschwerde nach Art. 77 DSGVO an die zuständige Aufsichtsbehörde zum Datenschutz wenden.
Die zuständige Aufsichtsbehörde ist:
Sächsischer Datenschutzbeauftragter
Postfach 11 01 32
01330 Dresden
Tel.: +49 (0)351 85471-101
Fax.: +49 (0)351 85471-109
E-Mail: saechsdsb@slt.sachsen.de